Positionner nos biothérapies représente un vrai défi. Étant donné les taux de rémission limités des produits connus et accessibles en pratique courante, en monothérapie et l'existence de multiples voies de l’inflammation, il apparaissait logique d’utiliser leurs différents mécanismes d'action en les combinant de façon rationnelle. Si l’on tente de synthétiser les preuves disponibles pour proposer des recommandations, validées en RCP MICI, lors de l’initiation d’un ACT (« advanced combination treatment») la priorité devrait être donnée à l'ustekinumab et au vedolizumab, en particulier chez les patients âgés ou fragiles. Quant au type de MICI, les anti-TNF et l'ustekinumab sont des options valables pour la MC, alors que le vedolizumab doit être envisagé en acteur majeur d’une « ACT » dans la RCH. En cas de manifestations extra-intestinales associées persistantes alors que le coté luminal est sous contrôle, la modulation de plusieurs voies de l’inflammation simultanément (anti-TNF, inhibiteurs de JAK ou anti IL-12/ 23) devrait être privilégiée. Enfin, toute destruction pariétale dans la MICI (par ex : fistules, sténoses dans la MC) souligne la nécessité d'utiliser une « ACT » avec des anti-TNF en premier lieu. Plusieurs anticorps bispécifiques conçus pour simultanément agir sur deux cibles cellulaires sont en cours de développement. Jusqu'à présent, nous utilisions uniquement le phénotype clinique pour prendre des décisions thérapeutiques puisque l'ensemble des preuves concernant les MICI proviennent surtout de séries de cas cliniques ou de cohortes de vraie vie, rétrospectives, non contrôlées, de sujets très sélectionnés, réfractaires et à haut risque. Une approche globale plus personnalisée, basée sur la signature inflammatoire individuelle devrait permettre de prendre des décisions thérapeutiques (par exemple, l'ACT dans le contrôle précoce de la maladie) et conduire à la guérison moléculaire dans les prochaines années.

Ref : Danese et al. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327025